Figure 1. Radio panoramique pré-opératoire |
Les techniques conventionnelles deconfection
d'armatures métalliques pourprothèses dentaires
fixes, par coulées et soudures, présentent plusieurs
inconvénients. Les pièces coulées subissent
invariablement une distorsion lors durefroidissement
du métal. Cette distorsionest corrigée en sectionnant
et en soudantles différentes parties.
Des faiblesses et desporosités peuvent être crées
tant lors de lacoulée que lors de la soudure.
Les distorsions thermo-cycliques peuvent affecter
la précision des armatures, ce qui peut être problématique
pour le pronostic des traitements d'implantologie dentaire.
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Figure 2. wax up de diagnostique.
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Ces inconvénients peuvent être évités enutilisant
des procédées cad-cam pour laconfection des armatures.
Nous vous présentons ici un cas de réhabilitation
prothétique à l'aide de deux ponts céramométalliques
confectionnés sur une armature monobloc en titane,
taillée mécaniquement selon un procédé informatisé.
Ces armatures sont fabriquées sans coulée, sans
soudure, sans cylindres ou composants prémachinés
usuels. Elles sont taillées directement dans un seul bloc
homogène de titane, ce quiélimine les risquesde défauts
ou deporosités dans la masse du métal,ainsi que les
distorsions dues aux coulées et auxsoudures.
Les interfaces piliers sont, elles aussi,taillées dans la
masse de l’armature et en fontpartie intégrale.
On obtient ainsi despièces biocompatibles précises et
légères pour prothèsesfixes vissées, complètes ou partielles.
Elles peuvent être recouvertesd’acrylique, de
composite ou de porcelaine
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Figure 3. Photographie du maxillaire
et des piliers de cicatrisation, un mois après la 2e chirurgie.
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Un patient de 62 ans nous est référé àl’été 1999
à cause de problèmesparodontaux avancés
(fig. 1). Il est décidéde procéder à l’extraction
des dents et deréhabiliter à l’aide de prothèses
complètes fixes implanto-portées.
Un wax-up de diagnostique est effectué à partir
d’empreintes de sa dentition (fig. 2). Une
radiographie tomographique des maxillaires
est réalisée.
Nous procédons en novembre1999 à l’extraction
de la plupart des dents restantes de notre patient
et à la pose simultanée de 13 implants
(huit implants de3,75 mm et cinq de 5 mm de diamètre,
de longueurs variables*) à l’aide de guideschirurgicaux. Quelques dents stratégiques
sont conservées durant la phased’intégration osseuse
pour permettre le portde partiels temporaires.
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Figure 4. Empreinte au plâtre du
maxillaire. Des répliques d’implants
ont été fixées aux transferts.
Un matériau gingival flexible en
polysiloxane sera appliqué à la
jonction des répliques et des
transferts, préalablement à la
coulée du modèle.
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En juillet 2000, nous procédons à la deuxième chirurgie
et à l’extraction des dernières dents. Des piliers
de cicatrisation en titane sont installés surles implants.
Quelques semaines après ladeuxième chirurgie (fig. 3),
des empreintesau plâtre des maxillaires et des implants
sont effectuées (fig. 4).
Il est important de fournir au laboratoiredes modèles
très précis. La création minutieuse de modèles, à partir
d’empreintes au plâtre, permet de reproduire très
fidèlement la position desimplants.
Pour des empreintes directes au polyether ou au
polysiloxane, à l’aide detransferts carrés, il est
préférable demodifier la technique, tel que suggéré
par Vigolo et coll. Ces auteurs ont démontré
qu’il est possible d’augmenter sensiblement
la précision de ces empreintes; soit en abrasant
la surface des transferts et en lesenduisant d’adhésif,
soit en les reliant entre eux avec de la résine,
avant la prise de l’empreinte.
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Figure 5. Armature en résine
pour le pont maxillaire. |
Une armature de vérification peut être
fabriquée pour confirmer la position des
implants sur le modèle par rapport à la
position en bouche. Si le modèle s’avère
imprécis, il faut reprendre l’empreinte. Une
analyse radiologique est effectuée pour
s’assurer de l’adaptation précise de tous les
composants sur les implants. Des modèles
avec gencive flexible et amovible sont
montés sur articulateur.
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Figure 6. Les armatures en titane.
Brånemark System
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A partir des données du wax up de diagnostique,
des essais esthétiques et fonctionnels sont réalisés à
l’aide de maquettes de cires. Peu de temps
après, nous procédons à la mise en bouche
de deux ponts temporaires, que le patient
utilise pour une période adéquated’ajustements
et d’adaptation. Les ponts temporaires sont par
la suite dupliqués à l’aide d’un moule en silicone.
Ces répliques, construites en résine appliquées sur des
cylindres temporaires, sont dégrossies pour obtenir la
forme des armatures convenant à chacun des ponts
(fig. 5).
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Figure 7. Vue inférieure de
l’armature du maxillaire.
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Les armatures en résine et les modèlessont expédiés
au laboratoire pour laconfection des ponts permanents.
La forme des armatures en résine est numérisée par un lecteur au laser. La position et la surface des implants ou
des piliers sont également enregistrées et numérisées.
Ces données sont combinées et transmises à un tour
contrôlé par ordinateur. Celui-ci taille dansune même pièce homogène de titane l’armature et les piliers.
On obtient ainsi,sans coulée ni soudures, une structure
monobloc s’adaptant précisément auximplants (fig. 6, 7).
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Figure 8. Vue inférieure de la
prothèse maxillaire après
l’application de la porcelaine.
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L’armature est vérifiée, ajustée et polie manuellement,
puis le technicien procède à l’application de la
porcelaine (fig. 8).
Un essai en bouche est effectué pourprocéder aux
ajustements occlusaux et gingivaux nécessaires.
La finition des ponts est ensuite complétée.
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Figure 9. Les ponts en bouche. |
À la mise en bouche, l’adaptation des ponts aux implants
est cliniquement excellente et le résultat esthétique à la
satisfaction du patient (fig. 9).
Une radio panoramique (fig. 10) montre une
intégration osseuse excellente pour tous les implants
12 mois après la pose des ponts,sauf pour l’implant
en position 37. Celui-cimontre un niveau osseux
au troisième ou quatrième pas de vis, ayant subit une
surcharge mécanique par la dent 27 durantla phase
d’intégration. Cependant, le niveauosseux de cet implant
et de tous les autres est stable depuis la mise en bouche
des ponts.
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Figure 10. radio panoramique,
douze mois après la mise en bouche.
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CONCLUSION
Les procédures cliniques préparatoirespour confectionner
des ponts à armatureusinée en titane sont les mêmes
que pour des ponts à armature coulée. Cettetechnique
simplifie et accélèreconsidérablement le travail
du technicien.
Dans la mesure où l’on utilise des techniques d’empreinte
très précises et des maîtres modèles vérifiés, on obtient
invariablement des armatures très précises,sans distorsion.
Les étapes cliniques d’ajustements sont donc réduites.
La biocompatibilité du titane est unavantage pour les patients inquiets des possibilités de toxicité ou d’allergie aux métaux.
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